行政复议申请书

申请人：

公民：           性别：      证件号：                    ，              

住址：                                                 。

法人或其他组织名称：                                   ，     法定代表人或负责人姓名：            职务：             。     

住所：                                                 。

联系人：                    联系电话：                  ，

委托代理人：                  联系电话：               。

被申请人：                                                 ，    

法定代表人或负责人姓名：            职务：             。  

申请人于      年      月     日知道被申请人     年     月      日作出的                                               

                                 (行政行为)，现申请行政复议。

行政复议请求（单选）：

□变更                                                    。

□撤销□部分撤销                                          ，责令                                                      。

□撤销□部分撤销                                          。

□确认被申请人                                行政行为违法。

□确认被申请人行政不作为违法，责令被申请人履行法定职责。

□确认被申请人                                行政行为无效。

□其他：                                                  。

事实和理由：                                                   

本人确认以下内容：（请勾选）

1.申请人□愿意 □不愿意调解。

2.如本案采取普通程序审理，申请人□需要 □不需要听取意见。

3.申请人□同意 □不同意行政复议决定网上公开。

此致

波密县人民政府

申请人：               （签名盖章）

                         年     月     日

附件：有关材料（详见目录清单）

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